高泌乳素血症怎么会导致男性不育?(诊断篇)

高泌乳素血症怎么会导致男性不育?(诊断篇)

高泌乳素血症(hyperprolactinemia,HPRL)可能导致男性生育力下降和不育,在男性不育诊疗中易被忽略。据报道其发病率36/10万,仅为女性的1/10左右。在男性不育患者中HPRL的发生率约为4%,其中仅有部分表现精液质量异常。尽管不是所有HPRL都有明显的临床表现,认识HPRL,仍有助于生殖医学和男科学的医务人员发现导致男性生育力低下的病因。

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1 病因及机制

1.1 泌乳素又叫催乳激素(PRL) ,是由垂体前叶细胞分泌的一种由199个氨基酸(23kD)组成的球状蛋白质,其生理功能为在女性促进妊娠期乳腺的发育并诱导泌乳。PRL可以影响下丘脑垂体性腺轴和生育能力。循环中85%的PRL为单体形式存在,也有以共价键结合的双分子和更大的多分子。PRL受体在男性生殖系统分布于生精小管表层上皮、Leydig细胞和前列腺,提示PRL可能对生精过程和睾酮生成存在调节作用。在垂体水平,PRL与促性腺激素产生协同作用对下丘脑促性腺激素释放激素进行调节;在性腺水平PRL可增强Leydig细胞LH受体的浓度维持睾丸合成睾酮,在睾酮存在下可促进前列腺及精囊生长和正常功能;PRL对维持正常性欲可能是重要的。

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1.2 HPRL通过破坏促性腺激素脉冲释放,干扰促性腺激素释放激素的作用,可导致性腺功能低下,出现性功能低下、睾丸组织学变化和精子生成降低,从而影响男性生育力。低PRL水平不一定具有病理意义。在人类尚未发现PRL基因或其受体的基因突变。此外,垂体前叶细胞分泌促肾上腺皮质激素(ACTH)、生长激素(GH)和促甲状腺激素(TSH)等其他糖蛋白激素,当导致HPRL的垂体病变影响到分泌这些激素的细胞,也会对男性生殖功能产生不良影响。有观察显示HPRL的男性不育患者,无精症和少精症之间FSH和LH与生精功能关系密切而PRL水平并无差别,说明HPRL通过垂体性腺轴对睾丸产生影响似乎大于直接的作用。

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1.3 引起男性HPRL有多种原因应激诱发的HPRL:由生理或心理的“应激状态”可能引起PRL的轻微增加。干扰多巴胺合成的药物或多巴胺受体阻断剂等药物可引起HPRL,常见有抗精神病药物如吩噻嗪类、三环抗抑郁药和单胺氧化酶抑制剂;胃肠道药物如甲氧氯普胺、多潘立酮等;抗高血压药物如维拉帕米、利血平;也有报道血管紧张素转换酶抑制剂,如恩纳普利可能促进PRL释放。病理性HPRL中泌乳素瘤是最常见的原因,泌乳素瘤多为散发的良性肿瘤,也有家族发病的报道,恶性泌乳素瘤相当罕见。直径<小于10mm的为微腺瘤,直径≥10mm的为大腺瘤,直径>40mm的为巨腺瘤。大腺瘤和巨腺瘤生长迅速,体积较大,可以对周围组织(如视神经)造成侵蚀破坏,甚至可以破坏垂体的促性腺激素细胞导致FSH和LH的降低。其它病理性原因有下丘脑障碍、垂体或异位泌乳素瘤、垂体分泌其他激素的肿瘤、原发性甲状腺机能减退、肝肾功能障碍等。部分患者未能发现明确的原因被归类为特发性。

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2 临床表现

2.1 男性HPRL临床表现为雄激素缺乏和生育力低下。较多患者以性功能障碍作为就诊的原因,常表现为性欲减退、勃起功能障碍、射精困难或不射精,严重者可出现体毛脱落。

2.2 部分患者表现生育障碍、精子减少甚至无精症等精液异常,甚至出现轻度的睾丸萎缩,睾丸质地变软较体积变小更为明显。睾丸活检在不同的患者可以表现生精小管管壁正常、增厚甚至纤维化;生精功能表现正常、或减退、或阻滞;伴有性腺功能低下的患者其睾丸可呈现青春期前的组织形态,丧失生精功能。

2.3 部分患者可以发生不同程度的激素水平异常。如低睾酮、低LH、高TSH、或低17-酮类固醇血症,少数合并有垂体功能低下的患者可有低水平LH和FSH。男性患者乳房女型化和溢乳可见但并非普遍,不到1/3的病例出现少量的挤压性溢乳。神经系统症状和体征:蝶鞍区的肿瘤依原发病灶位置和大小可引起不同程度的头痛或视野缺失。

3 诊断

3.1 血清PRL水平

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应该在静息状态下采血检查。因PRL呈脉冲式分泌,为避免峰值出现对结果的影响,可在同一天连续采3次血,每次间隔20分钟,取其平均值。男性PRL水平稍低于女性,但一般均<1.138nmol/L(不同单位表达按照1μg/L=0.0455nmol/L换算)。若PRL<0.910nmol/L可排除HPRL血症;PRL>11.375nmol/L考虑PRL瘤,应进一步结合垂体影像学检查明确诊断;PRL>13.650nmol/L即使影像检查无异常,亦诊断泌乳素瘤。对于无症状的HPRL患者应考虑大大分子PRL血症的可能,建议测定大大分子PRL。对有症状的、疑为药物引起的HPRL患者,如有可能,应停药3天或更换其他药物后再作测定。

3.2 垂体功能评估

应当测定基础激素水平(包括LH、FSH、TSH、ACTH、GH、甲状腺素、皮质醇、IGF-1等)。在某些病例,还应进行垂体功能试验促性腺激素释放激素[促性腺激素释放激素(GnRH)、促甲状腺素释放激素(TRH)、促生长激素释放激素(GRH)、促肾上腺皮质激素释放激素(CRH)]。

3.3 影像学检查

男性泌乳素瘤较女性少见,血清PRL水平<4.550nmol/L时,泌乳素瘤的可能性较小。血清PRL水平在4.550~11.375nmol/L时,根据病情决定是否做磁共振成像(MRI)检查。PRL>11.375nmol/L提示患有泌乳素瘤,>22.750nmol/L提示存在PRL巨腺瘤。对反复测定PRL水平达到上述水平的每一患者都应行下丘脑/垂体的MRI检查,以检查可能引起高PRL的泌乳素瘤或其它肿瘤。尤其是伴有视野检查缺失的患者,需要警惕PRL巨腺瘤的存在。蝶鞍部位高分辨率的CT扫描或MRI可以鉴别腺瘤的大小。单纯以放射性检查分类腺瘤可能导致误差。部分垂体腺瘤可在脑部CT或MRI检查中偶然发现,或出现肿瘤压迫症状如视力障碍或头痛时检查被发现。

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