中医内科脾胃肠病证~呃逆

中医内科脾胃肠病证~呃逆

呃逆

呃逆是指胃气上逆动膈,以气逆上沖,喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要临床表现的病证。呃逆古称「哕」,又称「哕逆」。

《内经》首先提出本病病位在胃,并与肺有关;病机为气逆,与寒气有关。如《素问·宣明五气篇》谓:「胃为气逆为哕。」《灵枢·口问》曰:「谷人于胃,胃气上注于肺。今有故寒气与新谷气,俱还人于胃,新故相乱,真邪相攻,气并相逆,复出于胃,故为哕。」并提出了预后及简易疗法,如《素问·宝命全形论篇》谓:「病深者,其声哕。」《灵枢·杂病》谓:「哕,以草刺鼻,嚏,嚏而已;无息,而疾迎引之,立已;大惊之,亦可已。」《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》将其分为属寒,属虚热,属实三证论治,为后世按寒热虚实辨证论治奠定了基础。

西医学中的单纯性膈肌痉挛即属呃逆。而胃肠神经官能症、胃炎、胃扩张、胃癌、肝硬化晚期、脑血管病、尿毒症,以及胃、食道手术后等其他疾病所引起的膈肌痉挛,均可参考本节辨证论治。

[病因病机]

呃逆的病因有饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等。

1.饮食不当进食太快太饱,过食生冷,过服寒凉药物,致寒气蕴蓄于胃,胃失和降,胃气上逆,并可循手太阴之脉上动于膈,使膈间气机不利,气逆上沖于喉,发生呃逆。如《丹溪心法·咳逆》曰:「咳逆为病,古谓之哕,近谓之呃,乃胃寒所生,寒气自逆而呃上。」若过食辛热煎炒,醇酒厚味,或过用温补之剂,致燥热内生,腑气不行,胃失和降,胃气上逆动膈,也可发为呃逆。如《景岳全书·呃逆》曰:「皆其胃中有火,所以上沖为呃。」

2.情志不遂恼怒伤肝,气机不利,横逆犯胃,胃失和降,胃气上逆动膈;或肝郁克脾,或忧思伤脾,脾失健运,滋生痰浊,或素有痰饮内停,复因恼怒气逆,胃气上逆挟痰动膈,皆可发为呃逆。正如《古今医统大全,咳逆》所说:「凡有忍气郁结积怒之人,并不得行其志者,多有咳逆之证。」

3.正气亏虚或素体不足,年高体弱,或大病久病,正气未复,或吐下太过,虚损误攻等,均可损伤中气,使脾胃虚弱;胃失和降;或胃阴不足,不得润降,致胃气上逆动膈,而发生呃逆。若病深及肾,肾失摄纳,沖气上乘,挟胃气上逆动膈,也可导致呃逆。如《证治汇补·呃逆》提出:「伤寒及滞下后,老人、虚人、妇人产后,多有呃症者,皆病深之候也。」呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,并与肺、肝、肾有关。胃居膈下,肺居膈上,膈居肺胃之间,肺胃均有经脉与膈相连;肺气、胃气同主降,·若肺胃之气逆,皆可使膈间气机不畅,逆气上出于喉间,而生呃逆;肺开窍于鼻,刺鼻取嚏可以止呃,故肺与呃逆发生有关。产生呃逆的主要病机为胃气上逆动膈。

I真临床表现]

呃逆的主要表现是喉间呃呃连声,声音短促,频频发出,病人不能自制。临床所见以偶发者居多,为时短暂,多在不知不觉中自愈;有的则屡屡发生,持续时间较长。呃声有高有低,间隔有疏有密,声出有缓有急。发病因素与饮食不当、情志不遂、受凉等有关。本病常伴胸膈痞闷,胃脘嘈杂灼热,嗳气等症。

[诊断]

;1.临床表现以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主症。

2.常伴胸膈痞闷,胃脘嘈杂灼热,嗳气,情绪不安等症。

3.多有饮食不当、情志不遂、受凉等诱发因素,起病较急。

4,呃逆控制后,作胃肠钡剂X线透视及内窥镜等检查,有助于诊断。

[鑑别诊断]

1.干呕干呕与呃逆同有胃气上逆的病机,同有有声无物的临床表现,二者应予鑑别。

呃逆的特点是气从隔间上逆,气沖喉间,其声短促而频;干呕的特点为胃气上逆,沖咽而出,其声长而浊,多伴恶心,属于呕吐病,不难鑑别。

2.嗳气嗳气与呃逆也同属胃气上逆,有声无物之证,然呃逆的特点为声短而频,令人不能自制;嗳气的特点则是声长而沉缓,多可自控。

[辨证论治]

辨证要点

1.辨病情轻重呃逆有轻重之分,轻者多不需治疗,重者才需治疗,故需辨识。若属一时性气逆而作,无反覆发作史,无明显兼证者,属轻者;若呃逆反覆发作,持续时间较长,兼证明显,或出现在其他急慢性疾病过程中,则属较重者,·需要治疗。若年老正虚,重病后期及急危患者,呃逆时断时续,呃声低微,气不得续,饮食难进,脉细沉弱,则属元气衰败、胃气将绝之危重证。

.2.辨寒热虚实呃声沉缓有力,胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,面青肢冷,舌苔白滑,多为寒证;呃声响亮。声高短促,胃脘灼热,口臭烦渴,面色红赤,便秘溲赤,舌苔黄厚,多为热证;呃声时断时续,呃声低长,气出无力,脉虚弱者,多为虚证;呃逆初起,呃声响亮,声频有力,连续发作,脉实者,多属实证。

治疗原则

呃逆一证,总由胃气上逆动膈而成,故治疗原则为理气和胃、降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。

分证论治

实证

胃中寒冷

症状:呃声沉缓有力,胸膈及胃脘不舒,得热则减,遇寒则甚,进食减少,口淡不渴,舌苔白,脉迟缓。

治法:温中散寒,降逆止呃。

方药:丁香散。

方中丁香、柿蒂降逆止呃,高良姜、甘草温中散寒。若寒气较重,胸脘胀痛者,加吴莱萸、肉桂、乌药散寒降逆;若寒凝食滞,脘闷嗳腐者,加莱菔子、槟榔、半夏行气导滞;若寒凝气滞,脘腹痞满者,加枳壳、厚朴、陈皮;若气逆较甚,呃逆频作者,加刀豆子、旋覆花、代赭石以理气降逆;若外寒致呃者,可加紫苏、生姜。

·胃火上逆

症状:呃声洪亮有力,沖逆而出,口臭烦渴,多喜饮冷,脘腹满闷,大便秘结,小便短本治疗原则是健脾益气,疏肝理气,和胃降逆。可依不同证型选方用药。脾胃虚寒证方用四君子汤配吴茱萸汤;脾胃湿热证方用甘露消毒丹或薏苡仁汤;肝胃不和证方用柴平汤(柴胡、黄芩、半夏、党参、苍朮、厚朴、陈皮各10g,生姜2片,大枣2粒,甘草6g)或柴胡疏肝散;胃阴不足证方用甘露饮(天冬、麦冬各10g,生熟地、枇杷叶各15g,黄芩、枳壳各10g,石斛、茵陈各15g,甘草10g)或益胃汤加减治之[中国中西医结合脾胃杂志1997;5(2):112)

黄氏等认为返流性食管炎主要病机为气、湿、痰、热中阻,胃失沖和。自拟消炎护膜方治疗返流性食管炎30例,并设对照组27例进行研究。消炎护膜方由黄连、滑石、生甘草、枳壳\陈皮组成,按1:6:l:2:2的比例共研细末,每服3g,大枣10枚煎汤送下,每日3次,4周为1疗程。对照组:硫糖铝1.0g,饭前嚼服,每日3次,4周为1疗程。观察结果:经过1疗程治疗后,治疗组治癒8例(26.7%),好转19例(63.3%),无效3例(10.0%)。

对照组治癒3例(11.1%),好转15例(55.6%),无效9例(33.3%)。经统计学处理,P<0.01[上海中医药杂志1990;(1):34L

郝氏等採用《医宗金鉴》仙方活命饮加减治疗返流性食管炎104例,药用金银花、皂角刺各30g,当归12g,陈皮、赤芍、天花粉各;og,贝母、炙穿山甲、乳香、没药、甘草各6G,并适当加味。结果治疗1-3周后,78例痊癒(疼痛、灼热感消失,1年以上不复发),占75%;12例有效(疼痛、灼热感减轻,或愈后1年内复发),占11.5%;14例无效,占13.5%。总有效率达86.5%。复发者5例,仍按本法治疗,4例获愈,1例有效[浙江中医杂志1990;(4):155)。,.

王氏等对57例返流性食管炎患者分别採用中西医结合方法(治疗组)和西药治疗(对照组),从临床疗效、控制复发率及对下食管括约肌(LES)功能影响等方面进行了观察。

中西医结合治疗组,西药口服甲氰脒胍,每日3次,每次0.2g,夜间临睡前加服灭吐灵0.4g,每日3次,每次10rug,餐后服;中药用补中益气汤合四逆散加减:柴胡10g,升麻10g,党参15g,枳实10g,白芍12g,白朮12g,黄芪15g,陈皮10g,甘草6g,当归10g,茯苓12g,每日1剂,15天为一疗程。西药治疗对照组:只服甲氰脒胍和灭吐灵,用法、用量及用药时间同治疗组。结果治疗组有效率为100%,对照组有效率为92%,但无统计学差异。而在控制复发率,改善U踢功能和提高其静止压等方面的疗效,治疗组优于对照组(P<0.01)。并认为中药可使功能低下的LES功能得以恢复,从根本上防止返流的发生,体现了治病求本的精神。中西医结合可以标本同治,弥补了部分西药的不足,展示了中西医结合治疗返流性食管炎的广阔前景[中国中西医结合脾胃杂志1996;4(2):80)。

沈氏等运用桔梗汤加味治疗放射性食管炎128例,结果治疗1—2个疗程后,治癒87例,好转30例,无效11例,总有效率为91.4%。桔梗汤基本方:桔梗10g,生甘草20g。临证具体运用时,如痛剧者,加玄参15g,蚤休10G,山豆根10g,金银花10G,射干10g;咽下困难较重者,加瓜蒌皮18g,浙贝母10g,天门冬15g,竹茹10g,板蓝根15g。每日1剂,10天为1疗程[天津中医1996;(6):18)。

万氏等单用白及粉3-6g沖服,或重用白及20-30g,配伍山豆根6—9g,金银花15—30g,花粉15-30g等清热解毒、养阴润燥之晶,治疗放射性食道炎,疗效满意[中医杂志1997;38(4):197]。

何氏选用白及15g,白芍12g,甘草12g,灵仙12g为基础方,随证加味,治疗食道炎。

赤,苔黄燥,脉滑数。

治法:清热和胃,降逆止呃。

方药:竹叶石膏汤。

方中竹叶、生石膏清泻胃火,人参(易沙参)、麦冬养胃生津,半夏和胃降逆,粳米·,甘草调养胃气。可加竹茹、柿蒂以助降逆止呃之力。若腑气不通,痞满便秘者,可用小承气汤通腑泄热,亦可再加丁香、柿蒂,使腑气通,胃气降,呃逆自止。若胸膈烦热,大便秘结,可用凉膈散。

·气机郁滞

症状:呃逆连声,常因情志不畅而诱发或加重,胸胁满闷,脘腹胀满,纳减嗳气,肠鸣矢气,苔薄白,脉弦。

治法:顺气解郁,降逆止呃。

方药:五磨饮子。

方中木香、乌药解郁顺气,枳壳、沉香、槟榔宽中行气。可加丁香、代赭石降逆止呃,川栋子、郁金疏肝解郁。若心烦口苦,气郁化热者,加栀子、黄连泄肝和胃;若气逆痰阻,昏眩恶心者,可用旋覆代赭汤降逆化痰;若痰涎壅盛,胸胁满闷,便秘,苔浊腻者,可用礞石滚痰丸泻火逐痰;若瘀血内结,胸胁刺痛:久呃不止者,可用血府逐瘀汤活血化瘀。

虚证

·脾胃阳虚

症状:呃声低长无力,气不得续,泛吐清水,脘腹不舒,喜温喜按,面色毗白,手足不温,食少乏力,大便溏薄,舌质淡,苔薄白,脉细弱。

治法:温补脾胃,和中降逆。

方药:理中汤。

方中人参、白朮、甘草甘温益气,干姜温中散寒。可加吴茱萸、丁香温胃平呃,内寒重者,可加附子、肉桂。若嗳腐吞酸,夹有食滞者,可加神曲、麦芽;若脘腹胀满,脾虚气滞者,可加香附、木香;若呃声难续,气短乏力,中气大亏者,可用补中益气汤;若病久及肾,肾失摄纳,腰膝酸软,呃声难续者,可分肾阴虚、肾阳虚而用金匮肾气丸、七味都气丸。

·胃阴不足

症状:呃声短促而不得续,口干咽燥,烦躁不安,不思饮食,或食后饱胀,大便干结,舌质红,苔少而干,脉细数。

治法:益胃养阴,和胃止呃。

方药:益胃汤。

方中沙参、麦冬、玉竹、生地甘寒生津,滋养胃阴。可加炙枇杷叶、柿蒂、刀豆子以助降逆止呃之力。·若神疲乏力,气阴两虚者,可加人参、白朮、山药;若咽喉不利,胃火上炎者,可用麦门冬汤;若日久及肾,腰膝酸软,五心烦热,肝肾阴虚,相火挟沖气上逆者,可用大补阴丸加减。

[转归预后]

呃逆一证,病情轻重差别极大,一时性呃逆,大多轻浅,只需简单处理;可不药而愈。

持续性或反覆发作者,服药后也多治癒。若慢性危重病证后期出现呃逆者,多为病情恶化,胃气将绝,元气欲脱的危候。

[预防与调摄1

应保持精神舒畅,,避免过喜、暴怒等精神刺激;注意避免外邪侵袭;饮食宜清淡,忌食生冷、辛辣,避免饥饱失常。发作时应进食易消化饮食,半流饮食。·

[结语]

呃逆以喉间呃呃连声,声短而频,令人不能自止为主要表现。病因主要是饮食不当,情志不遂,脾胃虚弱等,呃逆的病位在膈,病变关键脏腑为胃,与肺、肝、肾有关。主要病机为胃气上逆动膈。治疗原则为理气和胃,降逆止呃,并在分清寒热虚实的基础上,分别施以祛寒、清热、补虚、泻实之法。对于重危病证中出现的呃逆,急当救护胃气。

[文献摘要]

《金匮要略·呕吐哕下利病脉证治》:「干呕、哕,若手足厥者,橘皮汤主之。,,「哕逆者,橘皮竹茹汤主之。」「哕而腹满,视其前后,知何部不利,。利之则愈。,,

《景岳全书·呃逆》:「哕者呃逆也,非咳逆也,咳逆者咳嗽之甚者也,非呃逆也;干呕者无物之吐即呕也,非哕也;噫者饱食之息即嗳气也,非咳逆也。后人但以此为鑑,则异说之疑可尽释矣。」「然致呃之由,总由气逆,气逆于下,则直冲于上,无气则无呃,无阳亦无呃,此病呃之源所以必由气也。」「然病在气分,本非一端,而呃之大要,亦惟三者而已,则一日寒呃,-H热呃,三日虚脱之呃。寒呃可温可散,寒去则气自舒也;热呃可降可清,火静而气自平也;惟虚脱之呃,则诚危殆之证,其或免者亦万幸矣。」

《证治汇补·呃逆》:「火呃,呃声大响,乍发乍止,燥渴便难,脉数有力;寒呃,朝宽暮急,连续不已,手足清冷,脉迟无力;痰呃,唿吸不利,呃有痰声,脉滑有力;虚呃,气木接续,呃气转大,脉虚无力;瘀呃,心胸刺痛,水下即呃,脉芤沉涩。,,「治当降气化痰和胃为主,随其所感而用药。气逆者,疏导之;食停者,消化之;痰滞者,涌吐之;热郁者,清下之;血瘀者,破导之;若吐若下后,服凉药过多者,当温补;阴火上沖者,当平补;虚而挟热者,当凉补。」

[研究进展]

温氏以二石龙牡汤治疗顽固性呃逆300例,其中男196例,女104例;病程3个月以内76例,3个月-1年208例,1年以上16例,大多数患者均长期应用过中西药物及针灸治疗。现採用二石龙牡汤治疗,组成:代赭石、磁石、生龙骨、生牡蛎、陈皮、木香、人参、水煎服,每日1剂,服药6剂为1疗程,视病情可停药1-3日再服第2疗程。结果临床治癒196例(占65.3%),显效72例,好转28例,无效4例,总有效率98,7%。并对临床治癒和显效者进行了1年的随访,结果268例中,复发者为37例,占13.8%。复发病例的自觉症状,大部分较治疗前轻,继续给予二石龙牡汤治疗,大多仍然有效。300例患者发病原因多与饮食不节,生活不规律,精神刺激,受风寒等因素有关;病种主要包括西医学的膈肌痉挛、胃肠疾病、神经官能症等。但本方对于脑血管病的高颅压症、尿毒症以及恶性肿瘤晚期疗效较差[陕西中医1992;13(1):11)。

甘氏报告喉癌术后顽固性呃逆治验。4例患者均为喉癌术1-3日后,并发顽固性呃逆。

选用旋覆代赭汤合理中汤加减,药物为:炒党参、旋覆花、代赭石、公丁香、沉香粉、柿蒂、干姜、川牛膝、川朴、陈皮等。水煎过泸取汁,微温约150ml沖入沉香粉,用20ml注射器抽取药液¨经鼻饲管缓缓摇晃推人。2-3日后呃逆完全消失,维持治疗5日,停药后未见复发[浙江中医杂志1993;(6):249)。

任氏治疗中风继发呃逆有独到的经验。认为中风继发呃逆是肝阳亢盛,极而生火,横逆犯中,胃气上逆所致。均用镇肝降逆法治疗,方用镇肝降逆方,常用药物为:代赭石15-30g(先煎),天麻log,茯苓log,橘皮log,竹茹log,柿蒂log,川郁金log,炒枳实log,上沉香片2g(研细末和服)。每日1剂,口服或鼻饲。若出血性中风继发呃逆,并有手足拘挛者,可加羚羊角粉5g(沖服),双钩藤log(后下),石决明15—30g(先煎);若属缺血性中风继发呃逆,可加丹参log[中医杂志1993;34(4):205)。

仝氏经验,皂荚对顽固性呃逆有立杆见影之效,再发再用仍有效。方法是取大皂荚1个研末,手指拈鼻吸之,并指压左耳枕顶部穴。几分钟后,喷嚏大作,呃逆顿止。本法适用于食道及胃部病变所致者及神经性呃逆。中枢性疾病,以及有出血倾向者不宜应用。本法为治标的权宜之计,对有器质性病变者仍应寻找病因。皂荚对鼻黏膜刺激极强,手指拈鼻吸即可取嚏,不必「吸人鼻中」[中医杂志1995;36(7):389)。

张氏将丁香与郁金同用,加柿蒂、旋覆花、代赭石、半夏、陈皮为方,治疗呃逆32例,均有显效[中医杂志1989;(4):213]。

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